Laserowe usuwanie żylaków (EVLT)

Czym jest laserowe usuwanie żylaków (EVLT)

EVLT to wewnątrzżylna ablacja laserowa — małoinwazyjna procedura, w której niewydolna żyła (najczęściej odpiszczelowa lub odstrzałkowa) zostaje zamknięta od środka energią światła laserowego. Do żyły, przez nakłucie wykonane pod kontrolą USG, wprowadzany jest cienki światłowód. Energia lasera podgrzewa ścianę naczynia, powodując jej obkurczenie i trwałe zamknięcie. W ciągu kolejnych miesięcy zamknięta żyła włóknieje i jest stopniowo wchłaniana przez organizm.

Celem zabiegu jest likwidacja refluksu żylnego, czyli wstecznego przepływu krwi, który leży u podłoża przewlekłej choroby żylnej. Po zamknięciu niewydolnego pnia krew kierowana jest do zdrowych żył, a dolegliwości takie jak uczucie ciężkości nóg, obrzęki czy bóle stopniowo ustępują. Same widoczne żylaki — poszerzone boczne gałęzie żylne (bocznice) — w naszej klinice również najczęściej zamykamy laserem, z osobnych nakłuć, w ramach metody pEVLA opisanej poniżej; tylko u części pacjentów potrzebna jest dodatkowo miniflebektomia lub skleroterapia.

Termiczne metody wewnątrzżylne, w tym ablacja laserowa, są zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (ESVS 2022) rekomendowane jako leczenie pierwszego wyboru niewydolności żył odpiszczelowych — przed klasyczną operacją wycięcia żyły (strippingiem).

Leczenie wyłącznie laserem — metoda pEVLA

Klasyczna ablacja laserowa zamyka jedynie niewydolny pień żyły powierzchownej. W Gdańskiej Klinice Flebologii stosujemy rozszerzone podejście, które określamy jako pEVLA (pure EVLA, czyli „czysto laserowo”): tym samym laserem 1940 nm zamykamy nie tylko pień — żyłę odpiszczelową (GSV), odstrzałkową (SSV) lub odpiszczelową przednią (ASV) — ale również, z osobnych drobnych nakłuć, niewydolne żylakowate bocznice oraz niewydolne żyły przeszywające (perforatory).

Dzięki temu w wielu przypadkach cały zabieg można wykonać wyłącznie laserem, całkowicie przezskórnie — przez drobne nakłucia, bez żadnych nacięć skóry. Pozwala to często uniknąć miniflebektomii (usuwania żylaków przez mikronacięcia) oraz skleroterapii. Z tego powodu pEVLA jest u nas obecnie metodą leczenia z wyboru w większości żylakowatych zmian.

Trzeba jednak uczciwie zaznaczyć, że nie u każdego pacjenta da się zamknąć wszystkie zmiany samym laserem. U części osób — w zależności od rozległości i charakteru żylaków — nadal potrzebna jest jednoczasowa miniflebektomia albo skleroterapia drobnych zmian na wizycie kontrolnej. Obecnie nie jest to już jednak regułą, lecz wyjątkiem. Ostateczny zakres leczenia ustalamy indywidualnie na podstawie badania USG Doppler.

Laser 1940 nm a starsze długości fali (980 i 1470 nm)

Nie każdy „laser na żylaki” jest taki sam — kluczowa jest długość fali światła, bo od niej zależy, w jaki sposób energia jest pochłaniana przez tkanki. Starsze lasery o długości fali 980 nm działały głównie poprzez pochłanianie energii przez hemoglobinę krwi. Wymagało to wyższych dawek energii i wiązało się z punktowym przegrzewaniem ściany żyły, co po zabiegu częściej dawało zasinienia i bolesność. Lasery 1470 nm były istotnym krokiem naprzód — ich energia jest pochłaniana przede wszystkim przez wodę zawartą w ścianie żyły, dzięki czemu zamknięcie naczynia uzyskuje się przy mniejszej dawce energii.

Laser o długości fali 1940 nm, którego używamy w naszej klinice, idzie o krok dalej: absorpcja w wodzie jest przy tej długości fali jeszcze wyższa. W praktyce oznacza to, że do skutecznego zamknięcia żyły potrzeba mniejszej energii, a ciepło działa bardziej powierzchownie i precyzyjnie — na ścianę naczynia, a nie na otaczające tkanki. Przekłada się to na łagodniejszy przebieg pozabiegowy: mniej dolegliwości bólowych, mniej siniaków i mniejsze ryzyko podrażnienia okolicznych struktur w porównaniu ze starszymi generacjami laserów. Więcej o tej technologii piszemy w artykule laser 1940 nm w leczeniu żylaków.

Warto o to pytać przy wyborze ośrodka — wyniki badań porównujących starsze lasery z innymi metodami (np. badanie RECOVERY, w którym laser 980 nm wypadał gorzej od radioablacji pod względem bólu i siniaków) nie opisują już współczesnych laserów wysokiej długości fali.

EVLT, radioablacja czy klejenie żył — porównanie

W Gdańskiej Klinice Flebologii wykonujemy wszystkie trzy główne metody wewnątrzżylnego zamykania żył: EVLT laserem 1940 nm, radioablację ClosureFast oraz klejenie żył VenaBlock. Wszystkie są małoinwazyjne, wykonywane przez nakłucie i pod kontrolą USG — różnią się rodzajem użytej energii i szczegółami przebiegu.

Skuteczność zamknięcia żyły jest we wszystkich trzech metodach wysoka i porównywalna. Wybór zależy od anatomii układu żylnego (średnica i przebieg żyły, bliskość nerwów i skóry), chorób towarzyszących oraz preferencji pacjenta — na przykład klejenie pozwala uniknąć znieczulenia tumescencyjnego i pończoch, a metody termiczne mają najdłużej udokumentowaną trwałość wyników. Optymalną metodę dobieramy indywidualnie podczas konsultacji z badaniem USG Doppler.

Jak przebiega zabieg krok po kroku

Cały zabieg trwa zwykle 30–60 minut i jest wykonywany w warunkach ambulatoryjnych — możliwe jest także leczenie obu nóg podczas jednej procedury. Przebieg wygląda następująco:

1. Badanie USG i mapowanie żył — bezpośrednio przed zabiegiem wykonujemy badanie aparatem GE Logiq S8 i zaznaczamy na skórze przebieg leczonej żyły oraz miejsca dostępu.
2. Przygotowanie pola zabiegowego — pacjent kładzie się na stole zabiegowym, skóra zostaje odkażona i jałowo obłożona.
3. Nakłucie żyły — pod stałą kontrolą USG nakłuwamy żyłę cienką igłą, najczęściej na wysokości kolana lub podudzia. Nie ma potrzeby wykonywania nacięć skóry.
4. Wprowadzenie światłowodu — przez nakłucie wprowadzamy do żyły światłowód laserowy i precyzyjnie pozycjonujemy jego końcówkę w bezpiecznej odległości od połączenia z układem żył głębokich.
5. Znieczulenie tumescencyjne — wokół leczonej żyły podajemy rozcieńczony roztwór znieczulający. Pełni on potrójną rolę: znosi ból, obkurcza żyłę na światłowodzie i tworzy wodny „płaszcz” chroniący otaczające tkanki przed ciepłem.
6. Ablacja laserowa — wycofując światłowód w kontrolowanym tempie, zamykamy żyłę odcinek po odcinku, na bieżąco monitorując efekt w obrazie USG.
7. Zamknięcie bocznic laserem (pEVLA) — po zamknięciu pnia, z osobnych drobnych nakłuć zamykamy tym samym laserem niewydolne żylakowate bocznice i perforatory. Dzięki temu najczęściej nie są potrzebne żadne nacięcia skóry. Tylko przy bardzo dużych żylakach uzupełniająco wykonujemy w trakcie tej samej procedury miniflebektomię przez mikronacięcia.
8. Opatrunek i kompresja — na nogę zakładamy pończochę uciskową i pacjent od razu zaczyna chodzić.

Dla sprawnego przebiegu zabiegu i szybkiej rekonwalescencji istotne jest odpowiednie przygotowanie do zabiegu — w tym przyniesienie własnej pończochy uciskowej o drugiej klasie ucisku.

Rekonwalescencja — powrót do pracy i aktywności

Jedną z największych zalet EVLT jest krótka rekonwalescencja. Chodzenie zalecane jest od razu po zabiegu — spacery wręcz przyspieszają powrót do formy i są elementem profilaktyki przeciwzakrzepowej. Do pracy większość pacjentów wraca po 1–2 dniach; przy pracy biurowej często już następnego dnia, przy pracy fizycznej warto zaplanować kilka dni przerwy.

Najważniejsze zalecenia pozabiegowe:

• Pończocha uciskowa (II klasa ucisku) — przez około tydzień, w ciągu dnia; na noc można ją zdejmować.
• Profilaktyka przeciwzakrzepowa — heparyna drobnocząsteczkowa przez tydzień, zgodnie z indywidualnym zaleceniem lekarza.
• Sport po około tygodniu — przez pierwszy tydzień należy unikać ćwiczeń siłowych, biegania, jazdy na rowerze oraz dźwigania ciężarów powyżej 10 kg; wzrost ciśnienia w jamie brzusznej mógłby ponownie otworzyć leczoną żyłę.
• Higiena — prysznic można brać już dzień po zabiegu, kąpieli w wannie, sauny i gorących kąpieli należy unikać przez tydzień.

Po około tygodniu odbywa się wizyta kontrolna z badaniem USG Doppler, podczas której oceniamy efekt zamknięcia żyły. W razie potrzeby na tej wizycie uzupełniająco wykonujemy skleroterapię drobnych zmian resztkowych — żył siatkowatych i pajączków; po leczeniu metodą pEVLA dotyczy to jednak mniejszości pacjentów. Odpowiedzi na częste pytania pozabiegowe znajdziesz także w naszym FAQ.

Możliwe powikłania

EVLT jest zabiegiem o wysokim profilu bezpieczeństwa, ale jak każda procedura medyczna nie jest całkowicie wolny od powikłań — uczciwa informacja na ten temat jest częścią rzetelnej kwalifikacji. Do najczęstszych, przejściowych dolegliwości należą:

• zasinienia i drobne krwiaki wzdłuż leczonej żyły, ustępujące zwykle w ciągu 1–2 tygodni,
• tkliwość i uczucie ciągnięcia w przebiegu zamkniętej żyły, szczególnie przy rozciąganiu nogi,
• wyczuwalny pod skórą twardy „powrózek” — zamknięta, włókniejąca żyła, która wchłania się stopniowo, zwykle w ciągu kilku miesięcy,
• przemijający obrzęk okolicy zabiegowej.

Powikłania rzadkie obejmują:

• zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych, a wyjątkowo zakrzepicę żył głębokich — ryzyko minimalizujemy kompresją, heparyną i wczesnym uruchomieniem,
• parestezje — przejściowe zaburzenia czucia skóry przy podrażnieniu drobnych nerwów skórnych sąsiadujących z żyłą,
• oparzenie skóry lub przebarwienia nad leczoną żyłą — przy laserze 1940 nm i prawidłowo wykonanym znieczuleniu tumescencyjnym, które chroni tkanki przed ciepłem, jest to rzadkość.

Wszystkie zabiegi wykonują specjaliści chirurgii naczyniowej pod stałą kontrolą USG, a każdy pacjent otrzymuje pisemne zalecenia pozabiegowe i kontakt do kliniki. W razie niepokojących objawów — narastającego bólu, obrzęku całej kończyny lub duszności — należy pilnie skontaktować się z lekarzem.